Dokumentacja medyczna w praktyce

Dokumentacja medyczna w praktyce:

• „postawa roszczeniowa”
• „matka dziecka pretensjonalna”.

Czy takie wpisy mogą znaleźć się w dokumentacji medycznej? To pytanie – zadane przez prawnika na platformie X wywołało ciekawą dyskusję.

Mnie zachęciło do bardziej szczegółowego opisania tej kwestii i nagrania filmiku na ytutube.

Zapraszam do przeczytania i przede wszystkim obejrzenia filmiku!

Dokumentacja medyczna w praktyce: co może zawierać?

Tak jak pisałam we wstępie: na platformie X prawniczka zadała pytanie, które wzbudziło sporo emocji:

Czy w dokumentacji medycznej można użyć sformułowań typu „postawa roszczeniowa” czy „matka dziecka pretensjonalna”?

Reakcje były różnorodne – od zdecydowanego „tak”, przez „nie”, aż po „to zależy”. Ta burzliwa dyskusja pokazała, że temat jest kontrowersyjny i wymaga uporządkowania.

Pojawił się na platformie X, ale również w praktyce często poruszamy go na szkoleniach, które współprowadzę z radcą prawnym: Prawne i psychologiczne aspekty komunikacji z „trudnym pacjentem”

Uczestnicy pytają o niego. Czy też pokazujemy case-y, jak to w różnych podmiotach wyglądało, np. w trakcie rozpatrywania skarg pacjenta.

Ocena kontra opis

Pierwsze, co przyszło mi na myśl – i co później skomentowała autorka wpisu – to fakt, że określenie „postawa roszczeniowa” to subiektywna ocena, która narusza prawo pacjenta do godności i intymności.

Zdecydowanie zgadzam się z tą opinią. Dokumentacja medyczna powinna zawierać tylko informacje dotyczące stanu zdrowia, procesu diagnostycznego i leczniczego. Jednak uważam, że trzeba szerzej spojrzeć na kwestie medyczne. Co wynika z obecnego podejścia do procesu leczenia, czasami nazywanego partnerskim podejściem do pacjenta czy też: modelem postępowania ukierunkowanym na pacjenta.

Jak opisywać takie kwestie?

Współczesne podejście do opieki nad pacjentem podkreśla, że komunikacja z nim jest równie ważna jak aspekty biomedyczne. Oznacza to, że mamy prawo opisać wszystkie, w tym np. dotyczące nastawienia kwestie, które wpływają na proces leczenia i jego skuteczność.

To co musisz zrobić, to zamienić ocenę na konkretne opisy.

Przeczytaj również:

• skarga pacjenta-procedury postepowania
• pacjent roszczeniowy
• trudny pacjent: 6 zasad ułatwiających kontakt

Dokumentacja medyczna w praktyce – przykład

zamiast: „pacjent był roszczeniowy”,

napisz: „pacjent poprosił o lek X, został poinformowany o braku wskazań medycznych do jego przepisania. Kilkukrotnie wracał do tematu. Za każdym razem uzyskiwał pełną informację na temat zalecanych metod leczenia.”

Taki opis nie tylko pomaga w precyzyjnym odtworzeniu sytuacji w razie skargi, ale również chroni personel medyczny przed potencjalnymi konfliktami.

Pamiętaj, że pacjent ma prawo do dokumentacji medycznej. Zadbaj o to, by wszystkie informacje były czytelne i opisane w sposób neutralny: fakty, opis sytuacji a nie ocena!

Masz dylemat jak pogodzić komunikację i zasady obsługi pacjenta z praktycznych stosowaniem wiedzy prawnej przez personel medyczny i pracowników rejestracji?

To zapraszam do kontaktu! Wspólnie z radcą prawnym organizujemy praktyczne szkolenia prawno – psychologiczne.

Photo by Jakub Żerdzicki on Unsplash